В первую очередь Вы звоните в ассистанс страховой компании и описываете симптомы, что Вас беспокоит. Дальше сотрудник ассистанса подыскивает соответствующую клинику и врача, которые Вам могут помочь и направляют Вас туда. При этом предупреждает и договаривается с клиникой, что бы Вас приняли.

Порядок страховой выплаты зависит от того, установлены ли партнерские отношения у страховой компании с данной клиникой или нет.

Если установлены. Вы просто звоните  в ассистанс страховой компании и она направляет Вас в соответствующую клинику, где Вам делают операцию и необходимые процедуры. Причем за все это рассчитывается сама страховая компания с клиникой. Вы ничего не платите.

Если не установлены. Вам необходимо будет самостоятельно оплатить операцию / манипуляции. После чего предоставит в страховую компанию подтверждающие документы для получения компенсации потраченных средств.

Список документов для получения выплаты, каждая страховая компания устанавливает самостоятельно.

При этом если с клиникой у страховой компании установлены договорные отношения, то Вам необходимо просто назвать ассистансу по телефону номер сервисной карты и потом предъявить в клинике паспорт.

Если Вас направляют в клинику, с которой договорные отношения не установлены, то список документов при самостоятельной оплате услуг в клинике с последующим возмещением страховой компанией выглядит примерно следующим образом:

1.       Заявление на страховое возмещение с указанием способа получения средств;

2.       Копия паспорта;

3.       Копия идентификационного кода;

4.       Копия свидетельства о рождении для Застрахованных лиц в возрасте до 16 лет;

5.       Оригинал платежного документа об оплате медицинских услуг;

6.       Акт выполненных работ / услуг;

7.       Выписка из амбулаторной карты (форма № 027 / у) или консультативное заключение врача;

8.       Направление на консультации / обследования;

9.       копии результатов обследований / исследований (если такие проводились);

10.   Выписка (эпикриз) из истории болезни, (в случае стационарного лечения);

11.   Рецепты или другие медицинские документы с указанием ФИО застрахованного лица, подтверждающие назначение медикаментов (в случае самостоятельной уплаты стоимости медикаменты);

12.  Копии документов ЛПУ: свидетельство государственной регистрации, лицензии на медицинскую практику.

Сроки выплаты необходимо разделить на два вида. При оплате за операцию страховой компанией клинике срок выплаты для Вас не важен, так как услугу (операцию) и т.д. Вы получаете сразу, а оплату за услуги клинике производит страховая компания.

При возмещении страховой компанией Вам потраченных средств срок до оплаты страхового возмещения разделяется на два строка:

1.      Срок от момента подачи всего перечня документов до составления страхового Акта. Обычно этот срок составляет до 10 дней.

2.      Срок от составления страхового Акта до непосредственно выплаты. Обычно составляет до 5 дней.

Общий лимит выплат устанавливается для каждого предложения отдельно и может варьироваться в пределах от 50 000 грн. до 250 000 грн. В рамах этого лимита и происходят выплаты по страховым случаям за минусом франшизы, если такова установлена для данного типа риска.

Франшиза - сумма которая не выплачивается страховой компанией, а оплачивается клиентом клинике самостоятельно. Существующие франшизы указаны по отдельным рискам программы в разделе Подробнее / Условия предложения.

Страховая сумма по договорам ДМС неагрегатная, т.е. лимит выплат уменьшается каждый раз на размер произведённой выплаты.

Также стоит учесть, что страховые компании могут устанавливать сублиматы на отдельные виды рисков, т.е. выплата по этому риску будет произведена в рамках размера сублимата. Например для  стоматологии большинство компаний устанавливают сублимат в размере 2 000 - 3 000 грн.

Для выбора надежной компании по ДМС необходимо обратить внимание на ключевые показатели деятельности страховой компании. А именно:

1.      Уровень выплат по ДМС страховой компании;

2.      Размер портфеля по ДМС страховой компании;

3.      Местонахождение материнской страховой компании;

4.      Возраст страховой компании;

5.      Уровень жалоб на страховую компанию (по основным видам).

Все эти ключевые показатели мы собрали для Вас, агрегировали и отобразили в виде звёзд под логотипом страховой компании, предварительно умножив на соответствующие веса параметров, характеризующие его важность при выборе компании по ДМС.